. . . (Miejscowość). . . . dnia . . . (Data) . . .
Sąd Okręgowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . .
Wydział Penitencjarny
Wnioskodawca: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . Wniosek o warunkowe zwolnienie
Wnoszę o warunkowe zwolnienie z odbycia reszty kary w wymiarze . . . (Podać wymiar kary) . . . orzeczonej wyrokiem Sądu . . . (Rejonowego/Okręgowego). . . w . . . (Miejscowość siedziby sądu). . . z dnia . . . (Data wydania wyroku) . . . sygnatura akt . . . (Sygnatura akt sprawy) . . ..
Obecnie przebywam/przebywałem w Zakładzie Karnym/Areszcie Śledczym w . . . (Dokładny adres miejsca odbywania kary pozbawienia wolności) . . . .
Uzasadnienie
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
(Własnoręczny podpis)
Załączniki : W załączniku należy dołączyć dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w uzasadnieniu wniosku
|