Dane osoby składające skargę:
Imię i Nazwisko
Adres
Nr i seria dowodu osobistego
Tel.:
E-mail:

Adres rzecznika i jego Imię i nazwisko: obecnie jest to:

Rzecznik Praw Obywatelskich
prof. dr hab. Irena Lipowicz
Al. Solidarności 77
00-090 Warszawa


Skarga (wniosek)
do Rzecznika Praw Obywatelskich

Zgodnie z Art. 80. i Art. 208. Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej oraz motywując to poczuciem rażącej niesprawiedliwości zwracam się ze skargą dotyczącą niezgodności z Konstytucją Rzeczpospolitej Polski oraz Ustawą …………………………… treści rozporządzenia …………………………………(określić organ wydający rozporządzenia) w sprawie …………………………………………………….(czego rozporządzenie - czy inny akt - dotyczy). Rozporządzenie powyższe jest niezgodne z następującymi przepisami:
- ………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………. (wymienienie zaskarżonych przepisów)

Uzasadnienie skargi

.
(w uzasadnieniu należy wpisać, czemu służą zaskarżone przepisy - np. nadużyciom, pobieraniu nielegalnych opłat od obywateli przez władze gminy, dyskryminowaniu jakiejś grupy osób, czy jednostki, oraz inne możliwe argumenty potwierdzające, że zaskarżone przepisy (uchwały, rozporządzenia, decyzje administracyjne) rzeczywiście są niezgodne z Konstytucją (lub jakąś ustawą) oraz prowadzą do nadużyć i naruszeń praw obywateli.
Należy pisać rzeczowo, z odpowiednim szacunkiem, unikać wulgaryzmów czy obraźliwych treści.)

Z poważaniem (czytelny podpis)