I) Wniosek o zezwolenie na odbywanie kary w SDE
……………………………………...………………... ..............................................
…………………………………………......………… (miejscowość, data)
………………………………………………...……...
(dokładny adres zamieszkania, bądź adres ZK)
Sąd Okręgowy w ............
VII Wydział Penitencjarny
Wniosek o udzielenie zezwolenia na odbycie kary pozbawienia wolności
w systemie dozoru elektronicznego
Na podstawie ustawy z dnia 7 września 2007 roku o wykonywaniu kary pozbawienia wolności poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego (Dz.U. z 2010 roku, Nr 142, poz. 960 j.t., z późn. zm.), uprzejmie proszę o udzielenie mi zezwolenia na odbycie kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego.
I. Zostałem skazany na następujące kary pozbawienia wolności:
1. Wyrokiem Sądu Rejonowego/Okręgowego* w ……………………………………………..….............…….., sygn. akt
……………................................…, na okres: ………………….…………………………………lat/miesięcy pozbawienia wolności;
2. Wyrokiem Sądu Rejonowego/Okręgowego* w ……………………………………………..….............…….., sygn. akt
……………................................…, na okres: ………………….…………………………………lat/miesięcy pozbawienia wolności;
3. Wyrokiem Sądu Rejonowego/Okręgowego* w ……………………………………………..….............…….., sygn. akt
……………................................…, na okres: ………………….…………………………………lat/miesięcy pozbawienia wolności.
II. Karę pozbawienia wolności odbywam/odbywałem(am)* w
…….……...……….........................…………….............……..................................................................................................……….........
(nazwa zakładu karnego/aresztu śledczego)
w okresie od …………………………………….. roku do …………………………………………. roku**.
III. Nie rozpocząłem(ęłam)* jeszcze wykonywania kary pozbawienia wolności **.
Posiadam określone miejsce stałego pobytu, a także zgodę osób pełnoletnich, wspólnie ze mną zamieszkujących*.
_________________________
* - niewłaściwe skreślić;
** - zakreślić numer właściwego wariantu 1 (dotyczy osadzonego w ZK/AŚ, ewentualnie skazanego, któremu udzielono przerwy w karze) bądź wariant 2 (dotyczy skazanego, wobec którego nie rozpoczęto wykonywania kary)
Uzasadnienie
Proszę o przychylenie się do mojego wniosku z następujących przyczyn:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(należy podać przyczyny do uwzględnienia wniosku)
Poniżej zamieszczam moje dane osobowe, niezbędne dla rozpoznania wniosku:
imię i nazwisko ………………………………………. imię ojca………………………………………………
nazwisko rodowe …………………………………….. imię matki……………………………………………..
data i miejsce urodzenia……………………………… nazwisko panieńskie matki……………………………
numer PESEL………………………………………... numer telefonu………………………………………..
seria i numer dowodu osobistego ……………………. numer telefonu kontaktowego do osoby,
przebywającej w miejscu, gdzie kara w SDE ma być odbywana
………………………...................................................
………………………………………...……………………………………………………………………………
...................................................................................................................................................................................
dokładny adres zamieszkania (miejsca odbywania kary w SDE)
………………………………………..…..…………………
(podpis skazanego/ej*)
W załączeniu przedstawiam:
- pisemną zgodę wszystkich pełnoletnich osób zamieszkujących ze mną, na pozostawanie przeze mnie we wskazanym przez sąd penitencjarny miejscu pobytu w wyznaczonym czasie oraz na przeprowadzanie przez upoważniony podmiot dozorujący czynności kontrolnych w miejscu pobytu, polegających na sprawdzeniu prawidłowości funkcjonowania elektronicznego urządzenia rejestrującego oraz nadajnika.
II) OŚWIADCZENIE DOMOWNIKÓW
………………..........……...……, dnia……................……………….roku
(miejscowość) (data)
Oświadczenie
W związku ze złożeniem przez ……………………..…………………………..…...........................…….. wniosku do Sądu
(imię i nazwisko skazanego/ej*)
Penitencjarnego o udzielenie zezwolenia na odbywanie przez niego kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego,
oświadczam(y)*, że
- zamieszkuję(my)* wspólnie z wyżej wymienionym w …………………………….............................................…….....,
(miejscowość)
przy ul. ……….……………..............................................................................................................…,
(ulica, numer domu i lokalu)
i wyrażam(y)* zgodę na:
- pozostawanie przez …………………………………………………......................................…...................................................... ,
(imię i nazwisko skazanego/ej*)
w tym miejscu, w czasie wyznaczonym przez Sąd Penitencjarny;
- przeprowadzenie czynności kontrolnych przez upoważniony podmiot dozorujący w miejscu naszego pobytu, celem sprawdzenia prawidłowości funkcjonowania elektronicznego urządzenia rejestrującego oraz nadajnika.
Pouczenie
Zgodnie z art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 7 września 2007r. o wykonywaniu kary pozbawienia wolności poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego (Dz.U. z 2010r., nr 142, poz. 960 j.t., z późn.zm.):
„Cofnięcie zgody po wydaniu przez sąd penitencjarny postanowienia o udzieleniu skazanemu zezwolenia na odbycie kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego jest nieskuteczne”.
………………………………………...………..…..…………………
(czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko)
………………………………………...………..…..…………………
(czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko)
………………………………………...………..…..…………………
(czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko)
………………………………………...………..…..…………………
(czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko)
|