Miejscowość, data

imię i nazwisko wnioskującego
_________________________
adres:
__________________
__________________
nr dowodu osobistego:
__________________
rodzaj pokrewieństwa np. matka, syn
_________________
                                                                                                 Organ prowadzący postępowanie:
                                                                                     np. Prokuratura Rejonowa, Sąd Rejonowy
                                                                                                ________________________

sygn. akt ________________


                                                                WNIOSEK
                                     O WIDZENIE Z TYMCZASOWO ARESZTOWANYM
Wnoszę o udzielenie mi widzenia z tymczasowo aresztowanym _____________________, synem ________________ ur. _________., którego jestem_____________.
________________ został tymczasowo aresztowany w dniu _________ r. i pomimo moich starań do dnia dzisiejszego nie umożliwiono mi widzenia z _________. Zgodnie z art. 217 § 1 kodeksu karnego wykonawczego "Tymczasowo aresztowany może uzyskać widzenie po wydaniu zarządzenia o zgodzie na widzenie przez organ, do którego dyspozycji pozostaje. W wypadku gdy tymczasowo aresztowany pozostaje do dyspozycji kilku organów, wymagana jest zgoda na widzenie każdego z nich, chyba że organy te zarządzą inaczej."

Kolejne paragrafy art. 217 k.k.w. w brzmieniu obowiązującym od 8 czerwca 2010 r. przyznają tymczasowo aresztowanemu prawo do co najmniej jednego widzenia w miesiącu, a odmowa widzenia zgodnie z tym przepisem może nastąpić w określonych przepisem przypadkach.
Art. 217 §1a Tymczasowo aresztowany, z zastrzeżeniem § 1b, ma prawo do co najmniej jednego widzenia w miesiącu z osobą należącą do kręgu osób najbliższych.
§ 1b Odmowa wyrażenia zgody na widzenie, o którym mowa w § 1a, może nastąpić wyłącznie wtedy, gdy zachodzi uzasadniona obawa, że widzenie zostanie wykorzystane:
1)w celu bezprawnego utrudnienia postępowania karnego,
2)do popełnienia przestępstwa, w szczególności podżegania do przestępstwa.

Oświadczam, że nie zamierzam w żaden sposób utrudniać prowadzonego postępowania przeciwko ______________, a już w szczególności nie mam zamiaru popełnienia przestępstwa lub podżegania do jego popełnienia.
                                                                                                         ________________________
                                                                                                        Imię Nazwisko wnioskującego